流感征文7:ARDS、乙流患者病情逐渐好转,为何突然心跳停止?

  • 日期:07-22
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患者,女,47岁,于2018年1月28日因“咳嗽和咳嗽6天,胸闷2天”入院。

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目前的病史

6天前,咳嗽,咳嗽,白咳,伴有咽喉痛,头痛,厌食,口服“双黄连口服液,维生素C银翘片,甘草片,阿莫西林胶囊,咳嗽”的功效; 4天前发热,体温最高,为38.3°C;前2天胸闷气短,活动后呼吸困难,休息后可改善,输液“清开灵”等药物在当地门诊(具体不详),效果差,症状逐渐加重; 1天前当地县医院诊断和治疗,胸部CT显示双肺多发斑块炎症改变,进一步转移到我科。

过去的历史

绝经后20年后微创垂体瘤。否认高血压,糖尿病和心脏病的病史,并否认手术创伤史。坏习惯,如无烟酒。

入学考试

T 37.4℃; P 110次/分; R 30次/分; Bp 108/70 mm Hg; SPO 2:40%(掩盖氧气吸收6L/min)。

意识清楚,口腔紫绀,咽部粘膜充血,扁桃体不肿。肺部肺部较厚,中部和下部肺部分散有湿罗音,并且没有胸膜摩擦声。心率110次/分,律齐,瓣膜听诊区没有异味和噪音,没有心包摩擦音。腹部柔软,无压痛,反跳痛,腹部无腹部。未触及肝脏,未触及脾脏,肢体可自由活动,肢体肌肉力量和肌张力均未异常,双侧巴宾斯基征均为阴性。

辅助检查

血常规:WBC 7.04×10 ^ 9/L,HGB 131g/L,N%84.90%,N 5.98×10 ^ 9/L,PLT 153×10 ^ 9/L; L 0.94×10 ^ 9/L; L%13.40%。

血气分析:PH 7.450,PCO2 43mmHg,PO2 38mmHg,LAC 1.30mmol/L,SPO2 75%,BE8.20,OI 84mmHg。

血细胞凝集指数:PT 11.7秒,INR 1.00,APTT 27.1秒,FIB 4.28g/L.

生物化学:CK 63U/L,CK-MB 15U/L,K 3.69mmol/L,Na 138.6mmol/L,Scr 64.9umol/L,Bun 6.93,CRP 167.03mg/L,BNP <100pg/ml,D-D0 .43μg/ml,PCT 0.19ng/ml。

入院时胸部CT:肺部多肺,考虑间质病变。

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ARDS诊断标准(柏林定义)

1轻度:200mmHg

2中等:100mmHg

3严重程度:PaO2 /FiO2≤100mmHg,PEEP≥5cmH2O。

初步诊断

1急性上呼吸道感染2重症肺炎3急性呼吸窘迫综合征(中重度)4I型呼吸衰竭

案例特征摘要

患者,中年妇女,以前的身体健康;伴有咽喉痛,咳嗽和白痰,发热> 38°C为主要表现,进展迅速;白细胞计数正常,淋巴细胞计数减少;胸部CT提示双肺多次磨玻璃影;季节性;病原体:病毒很可能很大,不排除细菌。

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(1)奥司他韦胶囊75mg,每日2次,口服;

(2)亚胺培南西司他丁抗感染;

(3)无创机械通气;

(4)乌司他丁抗炎;

(5)C球应用;

(6)药物应用如痰和对症支持治疗。

入院后第2天:

体温高达38.3°C。连续无创机械通气SPO2波动在40%和77%之间。

检查血气:PH值7.512;氧饱和度44~50%;二氧化碳分压39.9mmHg;氧分压22.3mmHg;实际碳酸氢盐31.2mmol/L.氧合指数:37 mmHg。

呼吸道9试验:乙型流感病毒IgM(+)柯萨奇病毒IgM(+)。

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给出机械通气,初始模式PCV FiO2100%,PEEP 12cmH2O。俯卧位通风;镇痛和镇静;控制流体策略。

胸片:与之前的比较相比,两肺的半透明亮度显着增加,渗出减少。

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入院第7天,患者的氧合作用明显改善,呼吸短促得到缓解。

入院后第8天:

心脏骤停后,心肺复苏治疗,复查血钾6.73mmol/L.给予床边血液过滤治疗。患者出现多器官功能障碍,休克,少尿,连续床边血液滤过治疗。

入院后第10天:

患者心跳再次停止后,经过心肺复苏等一系列抢救措施后,病情难以逆转,患者入院后第12天死亡。

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1.如果奥司他韦的早期应用可能会改善预后,那么危重患者的延迟应用仍然有效。

2,死因不排除病毒感染引起的心肌功能受损(心肌酶正常)。从呼吸的角度来看,由于奥司他韦,俯卧位通气和流体控制策略的综合治疗效果,患者的症状得到改善。

季节性流感或禽流感有一定的死亡率,其中严重和严重的流感很高。但如何减少流感患者的并发症,降低流感患者的住院率和死亡率?

根据研究数据,绝大多数患者错过了奥司他韦48小时的最佳治疗时间窗口,严重流感的抗病毒治疗时间较晚,平均约一周。如《流行性感冒诊疗方案(2018 年版修订版)》和《流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识(2016)》所述,一旦流感患者出现,应尽快开始抗病毒治疗,最好在症状出现后48小时内开始。开始抗病毒治疗的临床益处越早,患流感患者的风险就越大(1,2)。

临床研究表明,奥司他韦可使流感患者的病程减少30%,疾病的严重程度减少38%[3],与不使用抗病毒药物的患者相比,奥司他韦的死亡风险降低了19%。在发病后48小时内使用,死亡率可降低50%[4]。 2015年回顾性成人流感的随机,安慰剂对照,双盲试验显示,奥司他韦治疗期间所有症状缓解时间减少21%(p <0.0001),这显着降低了患者并发症的风险。并发症发生率为44%,奥司他韦显着降低住院率63%[5]。一项针对29,234例H1N1感染的住院患者的研究表明,与发病2相比,奥司他韦发病后5天内发病率每1天死亡的相对风险增加1.23 [6]。参考

[1]流感治疗计划(2018年修订)

[2]中国专家就流感抗病毒药物的治疗和预防达成共识(2016)

[3] TreanorJJ,Hayden FG,Vrooman PS,eta1。口服神经氨酸酶抑制剂奥司他韦治疗急性流感病毒:的随机对照试验[J] .JAMA,2000,283(8): 1016-1024.DOI: 10.1001 /Jama.283.8.1016

[4] Muthuri SG,Venkatesan S,Myles PR,et al。神经氨酸酶抑制剂降低入院患者甲型H1N1流感病毒感染的死亡率的有效性:对个体参与者数据的分析[J]。 Lancet Respir Med,2014,2(5); 395-404.DOI; 10.1016/S2213-2600(14)70041-4。

[5]回顾性研究的总体益处“柳叶刀”,2015年1月30日在线发表

[6]抗流感药物的回顾,现状和前景,中国流行病学杂志,2018年8月,Vol。 39,No。8

作者介绍

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*特别感谢:东方阳光